Gastrectomia Vertical ou Bypass gástrico – Cirurgia para tratamento de diabetes

Tratamento de Diabetes

O diabetes tipo II é uma doença que atinge centenas de milhões de pessoas no mundo todo e aproximadamente 14 milhões de indivíduos no Brasil. Embora seja, reconhecidamente, uma doença de causa multifatorial (evidencias recentes apontam que até a poluição atmosférica esta envolvida em um percentual dos casos), há uma relação muito próxima dessa doença com a obesidade.

Antes de se tornar diabético, que é o estado em que o pâncreas não consegue mais produzir a quantidade suficiente de insulina para manter os níveis de açúcar (glicose) no sangue em parâmetros normais (glicemia), o indivíduo passa por um estado chamado de resistência insulínica. Como o próprio nome diz, nesse estado o pâncreas produz uma quantidade aumentada de insulina (hiperinsulinemia), mas esse hormônio não consegue agir, ou seja, os tecidos são resistentes a sua ação e o tratamento de diabetes se faz necessário.

A resistência insulínica é mais comum em pessoas que tem aumento da gordura abdominal, ou também chamada gordura visceral, que envolve as vísceras abdominais e pode estar acumulada no fígado (esteatose hepática). Essa gordura tem características diferentes da gordura sub-cutânea, que está embaixo da nossa pele. Portanto, pessoas obesas com predomínio de gordura abdominal (barriga), tem risco maior de desenvolver diabetes do que aquelas em que a gordura se acumula preferencialmente nos tecido subcutâneo (braços, pernas e quadril).

Por essa razão, no tratamento de diabetes tipo II deve-se dar atenção especial a perda de peso do paciente, em particular para a perda da barriga. A primeiro caminho para se alcançar esse objetivo é por meio de dieta e exercícios físicos que ajudem na perda de peso e façam com que o indivíduo ganhe massa muscular ( ao contrário da gordura, o músculo é muito sensível à ação da insulina). Além disso, a dieta com controle no consumo de carbohidratos é fundamental para o adequado controle dos níveis de glicose no sangue.

Em paralelo, no tratamento de diabetes do paciente diabético, existe a necessidade de fazer uso de medicações que ajudam no controle da glicemia. O adequado controle da glicemia é fundamental para evitar ou diminuir o risco de desenvolvimento das chamadas lesões de órgãos alvo. Essas são complicações do diabetes em órgãos e tecidos como os rins, coração, vasos sanguíneos, retina e nervos periféricos. Podem levar a sequelas graves como insuficiência renal, infarto, cegueira, impotência e amputações.

Cirurgia Bariátrica: Gastrectomia Vertical e Bypass Gástrico

Atualmente, existe uma variedade grande de medicamentos, que agem por meio de diferentes mecanismos de ação, e que permitem, junto com a dieta, um adequado controle da doença para a maioria dos pacientes. Entretanto, muitos pacientes não conseguem obter um controle adequado da glicemia, mesmo em uso de várias medicações concomitantes em seu tratamento de diabetes e esse pode ser um sinal da gravidade da doença (quanto maior o número de medicações necessárias, mais grave a doença). Nesse contexto, quando um paciente com diabetes tipo II não consegue mais controlar a glicemia com medicações de uso oral e precisa tomar insulina (injetável), consideramos que possui uma doença mais grave. A necessidade de uso de insulina no diabetes tipo II é um sinal de que o pâncreas está funcionando mal e além da resistência insulínica há um componente de insuficiência pancreática.

A longo prazo, porém, mesmo com os medicamentos mais modernos disponíveis, uma parcela pequena de pacientes diabéticos consegue se manter com níveis adequados de glicemia. Isso ocorre pela progressão da doença e pela necessidade de muita disciplina em manter a dieta, praticar atividade física e tomar a medicação da maneira correta, exigindo um grande “sacrifício”.

Há muito tempo que a cirurgia bariátrica é considerada um método eficiente no tratamento de diabetes. Pacientes com Obesidade Grau II ou acima, ou seja , com Índice de Massa Corporal (IMC)* maior que 35 Kg/m2 , e diabetes tipo II, tem indicação de tratamento cirúrgico. A cirurgia ajuda no controle do diabetes por contribuir na perda de gordura abdominal e por estimular a produção de insulina pelo pâncreas. Esse segundo fenômeno ocorre por diferentes mecanismos que podem variar com o tipo de cirurgia. Existem inúmeros estudos mostrando que pacientes nessa condição conseguem obter um melhor controle do diabetes e uma diminuição das complicações relacionadas a ele (já mencionadas acima) quando submetidos ao tratamento cirúrgico e comparados com aqueles que permanecem em tratamento clínico. Além disso , com a perda de peso há melhora de outras doenças associadas como hipertensão arterial, apneia do sono, problemas ortopédicos e outras.

Gastrectomia Vertical e Bypass Gástrico

O controle ou até mesmo a cura do diabetes em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica vão depender da gravidade ou do estado da doença no momento em que o paciente for operado. Nesse contexto, a idade do paciente, o tempo de diabetes, o grau de controle da glicemia e o uso de insulina são fatores importantes. Nesse sentido, pacientes operados no início da doença, mais jovens e que não usam insulina terão melhor controle e maiores chances de cura, do que aqueles que tem a doença há muitos anos e já precisam de insulina. Ou seja, quanto mais precocemente a cirurgia for indicada, melhor.

As duas técnicas cirúrgicas mais utilizadas atualmente para tratamento da obesidade (cirurgia bariátrica) são o Bypass Gástrico e a Gastrectomia Vertical. A diferença fundamental entre as duas é que no Bypass fazemos a redução do estômago e um desvio intestinal, enquanto na Gastrectomia Vertical fazemos apenas a redução do estômago. O desvio intestinal exerce papel importante no controle do diabetes, por meio do estímulo a produção de hormônios intestinais (Exemplo: GLP-1), que são importantes ao estímulo da produção de insulina pelo pâncreas. Do ponto de vista do controle do diabetes, isso significa que o Bypass Gastrico é mais eficiente do que a Gastrectomia Vertical, sendo ele a cirurgia de escolha para pacientes obesos e diabéticos. Isso não significa que pacientes com um diabetes em fase inicial não possa se beneficiar da Gastrectomia Vertical, principalmente quando houver alguma contra-indicação à realização de desvio intestinal.

Recentemente, a cirurgia para o diabetes tipo II foi aprovada, pelas sociedades medicas internacionais e pelo Conselho Federal de Medicina, para pacientes com Obesidade Grau I, ou seja, com IMC entre 30 e 35 Kg/m2. A cirurgia de preferência nessa situação é o Bypass Gastrico. Essa aprovação permitirá que milhares de pacientes com diabetes tipo II nessas condições possam se beneficiar do tratamento cirúrgicos Gastrectomia Vertical e Bypass Gástrico. Embora a cirurgia não deva ser realizada de maneira generalizada ou banalizada, considerando que todo procedimento cirúrgico tenha riscos e efeitos colaterais, sua indicação não deve ser muito postergada, a um ponto em que a doença já esteja muito grave e com poucas chances de controle. O paciente operado deve fazer seguimento clínico rigoroso no pós-operatório, para melhor controle da doença, não devendo abrir mão da boa alimentação e dos exercícios físicos, tão importantes e discutidos anteriormente.

*IMC = peso (em kilos)/altura (em metros)2
Como exemplo, uma pessoa com 100 Kg e 1,65m tem IMC de 36,7 Kg/m2

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